UNIDAD DE PIE/TOBILLO Y ORTOPEDIA INFANTIL

UNIDAD DE PIE/TOBILLO Y ORTOPEDIA INFANTIL

La cirugía del pie ha evolucionado extraordinariamente en los últimos años, en parte porque el tratamiento preventivo con ortesis plantares ha mejorado mucho, con la adquisición de datos mediante sensores de carga e informática y porque las soluciones quirúrgicas, son mucho menos agresivas, con un mayor control de dolor y una rápida integración a la actividad laboral y diaria del paciente.

En el momento actual el 95% de las cirugías se practican con anestesia local, sólo en la zona quirúrgica, lo que permite practicar cirugía ambulatoria, consiguiendo la movilización activa del paciente de forma precoz y evitando complicaciones secundarias.

Nuestra Unidad, es punto de referencia en el estudio, diagnóstico y la aplicación de las nuevas técnicas quirúrgicas para la cirugía del pie. Dentro de la batería de pruebas diagnósticas utilizamos estudios computerizados de la biomecánica del pie mediante control de la marcha que permiten una valoración dinámica del pie, ya que su la patología está directamente relacionada con la actividad del pie y no con la estática.

En la Unidad de Patología del Pie, se realiza una media de 500 cirugías al año en la actualidad, de las que un 90% son de cirugía ambulatoria a nivel del antepié y con cirugía de mínima incisión en el resto. Esto permite:
• Deambulación inmediata del paciente (entra y sale de quirófano andando).
• Eliminación del dolor en el post-postoperatorio inmediato.

La carga inmediata sobre la extremidad intervenida, disminuye las complicaciones y permite una recuperación postquirúrgica, mucho más rápida. El tratamiento quirúrgico que realizamos en nuestro servicio, la dividimos principalmente en patología del antepié y del retropié.

Patologia del Antepie

Descripción

Entendemos como antepié toda la patología que afecta desde la articulación de Lisfranc (1/3 medio del pie) hasta los dedos.

Tratamiento

Esta cirugía se realiza con anestesia local y de forma ambulatoria y entre las patologías que necesitan cirugía encontramos:

1. Hallux Valgus. Deformidad frecuente, muchas veces relacionada con la utilización de calzado inadecuado. Esta patología se interviene en nuestro servicio mediante cirugía percutánea (mínima incisión, láser, etc), mediante anestesia local y de forma ambulatoria. Un equipamiento quirúrgico especial, permite la corrección del Hallux Valgus, sin necesidad de utilizar ningún tipo de material de osteosíntesis y sin colocar ningún punto de sutura. Se realiza resección del bunio, así como tenotomías (estiramientos tendinosos) y osteotomías correctoras (cortes en el tejido óseo), para alinear correctamente el primer dedo. Siempre bajo anestesia local y mediante mini-incisión en cara medial del pie.

Cuando la deformidad en Hallux valgus (juanete) es muy importante, se practican unas osteotomías de desplazamiento lateral de la cabeza del metatarsiano (Austin) y osteotomía de resección medial de cuña ósea de la base de la falange (Akin).

No se altera la articulación metatarsofalángica (articulación del dedo gordo), lo que permite una movilización precoz de la articulación, evitando las complicaciones que se dan en otras técnicas, como puede ser el Hallux Rigidus (perdida de movilidad del 1º dedo), acortamiento o perdida de fuerza y una ausencia de molestias postoperatorias. Con esta técnica el dolor postoperatorio ha desaparecido y no necesita la utilización de analgésicos. El paciente lleva un vendaje compresivo durante la primera semana postoperatoria y posteriormente un vendaje que el mismo paciente cambia diariamente durante un mes, para finalmente pasar a una silicona de separación entre 1º y 2º dedos. En algunos casos en que la deformidad es imposible corregir con este tipo de técnicas, se combina la cirugía abierta, con la cerrada, siempre de forma ambulatoria.

2. Metatarsalgias. Se trata del dolor en la zona de carga de los metatarsianos a nivel plantar en el frontal del pie. Esta patología es debida al exceso de carga sobre las cabezas de metatarsianos, en contacto con el suelo. Aparecen callosidades, en la zona y dolor en la zona, que pueden llegar a dificultar la deambulación (caminar) normal. Este problema se trata inicialmente con ortesis plantares conformadas (plantillas). Cuando las ortesis no son suficientes, para eliminar las molestias del paciente, se recurre a la cirugía, mediante técnicas no invasivas (cirugía percutánea) mediante una osteotomía subcapital de la cabeza de los metatarsianos, bajo anestesia local y de forma ambulatoria. Se liberan las cabezas de los metatarsianos y sin necesidad de colocar ningún tipo de material de osteosíntesis, se permite la carga completa del pie, de forma inmediata, lo que permite la recolocación de las cabezas, equilibrando la carga y eliminando, tanto la callosidad, como el dolor. Durante el postoperatorio el paciente realiza un apoyo completo de la extremidad y lleva un vendaje compresivo durante una semana para posteriormente retirarlo todo y colocar una cincha metatarsal.

3. Dedos en martillo. Deformidad del dedo que condiciona el roce del dorso del mismo con el calzado. Este problema se asocia, generalmente al punto anterior (metatarsalgias), como mecanismo de compensación. Aparece una actitud en flexión, inicialmente reductible, que, a corto plazo, se hace irreductible de los dedos, provocando roce del dorso del dedo con el calzado, aparición de callosidad y dolor. Además agrava las molestias en la cabeza de los metatarsianos. Las callosidades pueden aparecer, a nivel de la articulación interfalángica proximal o interfalángica distal, según sea la garra proximal o distal del dedo. Esta situación provoca dolor y deambulación anómala. Para la corrección del dedo en martillo se utiliza la intervención quirúrgica de forma percutánea mediante tenotomías (estiramiento tendinoso), tanto del flexor, como del extensor y osteotomías de F1 o capsulectomías de la interfalángica proximal (dependiendo del tipo de dedo en garra). En el postoperatorio se mantiene mediante un vendaje específico, muy sencillo, que el paciente se cambia diariamente, hasta el mes de la cirugía, en que se retira todo tipo de vendaje. Cuando el dedo en martillo es recidivante o se asocia a una luxación metatarsofalángica de la articulación, se procede a una artrodesis interfalángica y colocación de una aguja de Kirschner durante cuatro semanas.


4. Helomas y verrugas plantares. Enfermedades relacionadas con el apoyo, de causa sin determinar. Normalmente el paciente, antes de acudir a consulta, ha recibido otros tipos de tratamiento como pueden ser raspado de la zona o cauterización de la verruga plantar. Acude a consulta porque dichos tratamientos han fracasado, realizándose una exéresis de toda la verruga plantar con un margen ampliado y con profundidad para la extracción completa de la misma.

5. Neuroma de Morton. Patología de origen desconocido, con localización más frecuente entre las cabezas de 3º y 4º metatarsianos. Se plantean posibles causas mecánicas y parece ser que actualmente .hay cierto consenso, que esta en relación con un ligamento que hay en la planta del pie (ligamento intertransverso) que comprime el nervio colateral interdigital. Produce un engrosamiento patológico del nervio, que se pellizca con las cabezas de los metatarsianos, durante la marcha. El paciente refiere dolor en forma de pinchazo o calambre cuando apoya el antepié, que se irradia en sentido proximal o distal y se acompaña de acorchamiento de los dedos. Se trata inicialmente mediante ortesis de descarga a dicho nivel e infiltraciones. Cuando estos tratamientos no son efectivos, se realiza exéresis del neuroma bajo anestesia local y de forma ambulatoria, mediante abordaje dorsal, entre los dedos de unos 10 mm. Este tipo de incisión permite una rápida reanudación de la marcha sin dolor. En ocasiones se utiliza radiofrecuencia o cirugía artroscópica, para liberar el ligamento, sin extirpar el neuroma.

6. Hallux Rigidus. Se caracteriza por la desaparición de la movilidad del 1º dedo, con dificultad para la marcha, por dolor en la fase de impulso de la marcha. Se relaciona, con secuelas de intervenciones sobre el hallux valgus, microtraumatismos repetidos, secuelas de fracturas intraarticulares, etc. En nuestro servicio se realizan diversas técnicas quirúrgicas. 1. Osteotomía de acortamiento del 1º MTT, asociado a una toilette articular (limpieza de las excreciencias ósea que impiden la movilidad). 2. Artrodesis metatarsofalángica con colocación de una placa con la angulación y dorsiflexión del dedo anatómica (eliminar la articulación del 1º dedo) 3. En casos muy avanzados y en pacientes de cierta edad, con alteraciones que impiden una cirugía abierta, se corrige mediante cirugía percutánea, mediante una osteotomía en V dorsal de la cabeza del primer metatarsiano, modificando el rango de movilidad de la articulación y evitando el dolor. Es técnica de elección en pacientes de edad avanzada.

Además de todas estas patologías, que son las más frecuentes vistas en nuestra Unidad, existen otro tipo como pueden ser fracturas de estrés, artrosis de la línea innominada, fenómenos de osteocondritis, etc., que son tratadas mediante ortesis o cirugía, dependiendo del tipo de patología.

Patología del Sistema Aquileo Plantar

Somos un equipo especializado en la patología y tratamiento del sistema aquíleo plantar.

Desde las tendinopatías de Aquiles pasando a la fascitis plantar realizamos un tratamiento individualizado dependiendo del caso.

En las tendinopatías crónicas de Aquiles contamos con tratamientos validados por la literatura como las infiltraciones de plasma enriquecido en plaquetas (PRP) o las ondas de choque, muy útiles en casos donde se asocian calcificaciones en su inserción (entesopatías).

En caso de rupturas agudas de Aquiles contamos con más de quince años de experiencia en el uso de sutura percutánea del tendón de Aquiles, donde desde abordajes mínimos se realiza el paso de las suturas y anudado, respetando el peritendón y permitiendo una más pronta recuperación, apoyo y rehabilitación.

En los casos de rupturas crónicas del tendón de Aquiles, dado el tiempo de evolución, presentan un gap a nivel del Aquiles no reparable mediante sutura directa percutánea. En estos casos se realizan plastias utilizando su propio tendón peroneo corto y el remanente del tendón de Aquiles. Si se precisará contamos con la posibilidad de obtención de injerto de cadáver con todos los controles sanitarios correspondientes.

En los casos de la fascitis plantar son molestias debidas a la retracción de la fascia plantar que provoca dolor en relación con la carga, más intensas cuando inicia la deambulación. Generalmente están relacionadas con pacientes que tiene el arco plantar muy elevado. Se suele asociar a una actividad deportiva intensa. Se debe realizar el test de Silfverskiolf para descartar retracción gemelar (gemelos cortos). El tratamiento inicial consiste en la colocación de ortesis plantares (plantillas), para distribuir la carga y evitar en efecto muelle durante la carga y estiramientos del sistema Aquileo plantar. Cuando el paciente acude a consulta, las ortesis plantares que generalmente porta, ya no son efectivas. Se puede realizar tratamiento físico con radiofrecuencia u ondas de choque. En caso de practicar cirugía realizamos una tenotomía percutánea de la fascia plantar con apoyo inmediato en el postoperatorio para conseguir la desaparición de la tensión en la fascia plantar y de esta manera, evitar el dolor. Se realiza con anestesia local y sin ingreso. De forma percutánea también se puede resecar el espolón calcáneo. En caso de presentar un test de Silfverskiolf positivo puede asociarse una sección parcial del gastrocnemio medial.

Patologia del Retropie

Descripción
Entendemos como patología del retropié aquella que afecta desde la articulación de Lisfranc hasta el calcáneo (tobillo y por debajo del tobillo). La aparición de dolor en relación con el apoyo de la extremidad, altera la marcha, produce cojera. Esta situación, mantenida de forma continuada, produce o agrava enfermedades en la rodilla, cadera y raquis (columna).

Tratamiento
Por lo general, la mayoría de las patologías que observamos son fácilmente tratables mediante órtesis plantares, pero hay algunos casos que requieren cirugía.

1. Pie plano infantil. Es una alteración en la normal disposición del astrágalo sobre el calcáneo. Existe un aumento de los diferentes ángulos (Costa-Vartani, astrágalo-calcáneo tanto en posición ántero-posterior como en proyección de perfil, el creado entre el eje principal del astrágalo y el eje principal del 1º radio, etc.). Para conseguir estas mediciones es imprescindible un estudio clínico exhaustivo del paciente y un estudio radiológico (ántero-posterior y perfil) de ambos pies en bipedestación. En el estudio clínico se valora no sólo la desviación del retropie a la deambulación, donde se observa una caída y una verticalización del astrágalo a la deambulación, sino su influencia en el resto de la extremidad, así como la coexistencia de anomalías torsionales y deviaciones en el plano axial (varo o valgo). No todos los pies planos infantiles necesitan tratamiento quirúrgico, ya que se pueden controlar mediante, el diagnostico precoz y la utilización de ortesis plantares.

Sin embargo, en ocasiones, cuando se asocia una grave alteración del morfotipo del paciente, las plantillas no son suficientemente efectivas o se asocian malformaciones congénitas en el retropie (coaliciones incompletas entre el calcáneo y el escafoides o el calcáneo y el astrágalo), se procede a la reducción del deseje entre el astrágalo y el calcáneo mediante una artrorrisis temporal o a una artrodesis extrarticular de la articulación subastragalina mediante colocación de injerto de Banco de Hueso, reducción de la articulación e interposición del injerto de doble cortical, según la edad del paciente.

En un estudio reciente en nuestra Unidad, hemos revisado el pie plano infantil intervenido en los últimos 10 años, observando muy buenos resultados en la corrección de la alteración. En los casos en que es necesaria la artrodesis extraarticular, la utilización de Banco de Hueso, evita una 2ª intervención para extraer el injerto de la cresta ilíaca con las molestias subyacentes o la retirada de material, en un 2º tiempo, como se debe realizar en otras técnicas.

2. Pie plano adulto. El paciente acude a la consulta por dolor a nivel del tobillo (articulación astrágalo-escafoidea, calcáneo-cuboidea y subastragalina), debido a la destrucción precoz del cartílago articular en estas articulaciones. El tratamiento conservador, mediante ortesis plantares conformadas, es la 1ª elección. En caso de no ser suficiente se recurre al tratamiento quirúrgico mediante la colocación de los huesos del retropie en posición correcta, siempre manteniendo la movilidad articular tibioastragalina, lo que no provoca en ningún momento limitación para la deambulación. La artrodesis se realiza por técnica de mínima incisión y se fija con unos tornillos de titanio que permiten realizar la carga inmediata sobre la extremidad.

3. Pie cavo. Esta patología consiste en el aumento exagerado del arco longitudinal. Rara vez tiene necesidad de intervención quirúrgica ya que las molestias son escasas. Sin embargo, en aquellos pacientes con problemas a la deambulación, se les realiza una osteotomía de deslizamiento de calcáneo (Dwyer) mediante fijación con dos agujas Kirschner que se retiran a las 6-8 semanas. Asociada a esta cirugía y si existe alteración de la fascia plantar, se realiza liberación de la musculatura que se inserta en el calcáneo para no provocar una retracción.

4. Artrosis de tobillo. El desarrollo de la cirugía protésica en la actualidad, nos permite solucionar problemas de la articulación tibioastragalina mediante prótesis total de tobillo, conservando la movilidad del mismo, frente a la artrodesis tibioastragalinas. Esto nos permite, lógicamente, conservar la movilidad de la articulación produciendo una menor afectación en la biomecánica de la marcha. En casos en que no se pueda realizar una prótesis realizamos artrodesis de tobillo, con diferentes métodos (enclavado, placa, artroscopicamente con tornillos) individualizando cada caso.

Artroscopia de Tobillo

Actualmente, la cirugía artroscópica se utiliza en el 90% de la patología del tobillo. Es una cirugía menos agresiva que la convencional y permite al paciente una hospitalización ambulatoria. Esta técnica quirúrgica nos permite realizar tratamiento para queilotomías (resección de excrecencias óseas), tanto anterior, como posterior del tobillo (tobillo de futbolista), tratamiento del impingement (atrapamiento) anterior y posterior, tratamiento de lesiones osteocondrales a nivel del astrágalo, así como extracción de cuerpos extraños en la articulación del tobillo e incluso se podría realizar retirada de material tipo agujas de Kirschner sin necesidad de recurrir a cirugía abierta convencional. Actualmente la cirugía de artrodesis de tobillo se realiza de forma ambulatoria y por artroscopia en casos determinados. Así como el tratamiento de las inestabilidades de tobillo lo cual permite una más pronta recuperación con menos agresión quirúrgica. Gran parte de las osteocondritis del astrágalo se pueden solucionar por vía artroscópica.

Además de la patología del retropie, existen otras de solución quirúrgica como son la enfermedad de Sever, osteocondritis de astrágalo, artrodesis subastragalina, artrosis de la articulación metatarsiana y enfermedad de Haglund.

En la mayoría de los casos la patología del retropie no necesita intervención quirúrgica, sino corrección mediante ortesis plantares realizadas por estudio de la marcha computerizado para colocación de plantillas, la cirugía se reserva para cuando el tratamiento ortésico no es efectivo.

Actualmente el tratamiento de la patología del pie y tobillo, exige un minucioso estudio clínico y dinámico de la marcha, asociando todas las exploraciones complementarias necesarias: RMN, TAC, gammagrafía, etc.

Se estudia el pie y el tobillo, no como una entidad aislada del resto de la extremidad, sino como el apoyo dinámico de toda la extremidad inferior, valorando en conjunto las alteraciones a nivel de rodilla, cadera y las anomalías torsionales de la extremidad.

La cirugía por mínima incisión y artroscópica, con estancia ambulatoria, se ha impuesto y actualmente supone el 90% de toda la cirugía del pie y tobillo.

    Doctores

  • Dr. JM. Jimeno

    Médico

    Coordinador Sección de ortopedia infantil

  • Dra. A. Méndez

    Médica

    Doctora

  • Dra. G. Albertí

    Médica

    Doctora